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23 de Setembro de 2021

Minha cirurgia precisa de material, mas o Plano de Saúde os nega!

E agora quais são os meus direitos?

Professor Rodrigo Palomares, Advogado
há 5 meses

RESUMO

Estudo formulado com o objetivo de orientar os beneficiários de planos de saúde e os consumidores que porventura queiram adentrar neste tipo de contrato quanto aos eventuais direitos que eles possuem referente a cobertura contratual dos materiais requeridos por seus médicos assistentes para realização de procedimentos/cirurgias médicas.

INTRODUÇÃO

O Brasil tem um Sistema Único de Saúde invejável por sua qualidade, porém como tudo no plano terreno não é perfeito eis que visando suplementar aludido sistema a iniciativa privada pode explorar o seguimento da saúde mediante a comercialização dos famosos contratos de planos de saúde.

Atento as abusividades que possivelmente poderiam ocorrer na redação e em especial na execução destes contratos, houve a edição de lei específica para regular o seguimento, bem como inúmeras resoluções administrativas expedidas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ademais toda legislação específica, bem como as normas infralegais devem obediência ao Código de Defesa do Consumidor, pois, a relação estabelecida entre Operadora de Plano de Saúde e seus beneficiários é uma relação tipicamente de consumo.

Tendo esta noção este estudo traz para você elementos essenciais para que você conhece quais são seus direitos quanto a cobertura dos materiais necessários para o procedimento médico requerido pelo médico assistente do beneficiário de plano de saúde.

Então sem maiores delongas vamos ao que interessa, boa leitura!

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE E O ROL DE PROCEDIMENTOS

Todo contrato de plano de saúde deve obediência a cobertura mínima estabelecida no rol de procedimentos expedido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, ou seja, não pode existir no mercado de consumo contrato de plano de saúde que não contenha esta cobertura mínima.

Neste sentido o consumidor poderá optar por contratos de planos de saúde que contenham cobertura mais elástica que a mínima existente em decorrência do rol, bem como a categoria se em apartamento ou enfermaria e até mesmo sua abrangência, local, regional, nacional ou quiçá internacional.

Ou seja, não poderá ser firmado um contrato de plano de saúde cuja cobertura seja inferior ao do rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar mesmo que haja descontos nas mensalidades ou até mesmo bonificações ao consumidor, pois, trata-se de direito indisponível.

DA COBERTURA OBRIGATÓRIO DE MATERIAIS

Os tribunais de justiça e o próprio tribunal cidadão, ou seja, o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento consolidado de que não cabe ao plano de saúde negar cobertura de materiais ligado ao ato cirúrgico ou procedimento médico que contenha cobertura contratual.

Neste sentido o prazo para liberação/autorização do procedimento médico cirúrgico inclusive dos seus materiais será de no mínimo 7 (sete) dias e no máximo 21 (vinte e um) dias, tais prazo são necessários para que a empresa Operadora de Plano de Saúde possa realizar o orçamento e aquisição dos materiais requeridos pelo médico assistente do paciente/beneficiário.

Outrossim independentemente se o material a ser utilizado será de origem nacional, nacionalizado ou até mesmo importado, havendo cobertura contratual para a enfermidade/moléstia do beneficiário é obrigação da operadora de plano de saúde realizar sua autorização e consequentemente seu pagamento integral, sob pena de incorrer em abuso de direito e ter que indenizar e reparar os danos decorrente deste abuso.

Portanto qualquer negativa contratual no sentido de que a operadora de plano de saúde queira opinar sobre qual o melhor material a ser utilizado pelo profissional médico ou até mesmo negar por completo o material solicitado, saiba que o Poder Judiciário pode conferir a você uma decisão liminar e garantir-lhe o direito ao acesso a estes materiais sem custo adicional algum na sua mensalidade de plano de saúde.

Por fim mas não menos importante é a informação de que a coparticipar existente em inúmeros contratos de planos de saúde não poderá recair sobre o valor dos materiais e insumos utilizados no procedimento médico, devendo recair somente quanto aos honorários do profissional, caso contrario estaremos falando de repasse dos custos operacionais para o consumidor final, pratica nefasta e rechaçada pelo Código de Defesa do Consumidor.

CONCLUSÃO

Levando em consideração as particularidades dos casos concretos eis que todos os contratos de planos de saúde possuem cobertura obrigatória para custeio dos materiais solicitados pelos médicos assistentes desde que haja cobertura do procedimento necessário a manutenção da saúde do beneficiário em seu contrato de plano de saúde, havendo cobertura, toda e qualquer negativa seja parcial ou total é abusiva.

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